Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2021-5836

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: X

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X

Adresse: X

Ville: X

État: X

Pays: X

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

25-OCT-21

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 31513      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: VICTOR V FAST-KILL BRAND DISPOSABLE BAIT STATION

• Matière active
  • DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
    • Garantie/concentration .005 %

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7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

56

Unités: g

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The present design uses two vertical tabs to hold the rodenticide in position. I used two traps over a period of two days and in both situations, the bait had been removed by the rodent and deposited on the carpet in two separate rooms. A black plastic container 5cm x 3.7 cm x 15 cm. Poison label. keep out of the reach of children. Contains a 28 g bait block containing the active ingredient Diphacinone 0.005%.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Bait station / Point d'appât

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'utilisation du produit

préciser I used two traps over a period of two days and in both situations, the bait had been removed by the rodent and deposited on the carpet in two separate rooms. What is happening is when the rodent gnaws on the bait it is reduced in size to the point where it is no longer contained by the tabs and then carried off by the rodent. In my case deposited on the carpet.

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

What is happening is when the rodent gnaws on the bait it is reduced in size to the point where it is no longer contained by the tabs and then carried off by the rodent. In my case deposited on the carpet. My concern is this poisonous bait exposes small children and pets to a very dangerous situation. Small children are designed to pop small objects into their mouths. Ergo the hazard. Pets who are naturally curious may do likewise.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.