Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2021-3827

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2985375

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: Suite 130, 160 Quarry Park Boulevard SE

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-JUN-21

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

18-JUN-21

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 22659      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: THUMPER EMULSIAFIABLE SELECTIVE WEEDKILLER

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS LOW VOLATILE ESTERS)
    • Garantie/concentration 280 g/L
  • BROMOXYNIL
    • Garantie/concentration 280 g/L

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

6/18/2021 Caller's husband was working with the product 20 minutes ago when the container of the product broke and splashed liquid onto his face and eyes. He denies getting the product in his mouth. He developed irritation in his eyes immediately. He rinsed for 15 minutes prior to the call. He was not wearing contact lenses at the time of the exposure.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

A strong temporal relationship exists between the product exposure and the onset of symptoms. The product can cause mild irritation to the eye with inadvertent exposures. An increase in irritation may occur with irrigation of the eye with water that is expected to be mild in nature and self limiting. Symptoms resolved with removal from the exposure and decontamination. No re-challenge occurred and would not be recommended.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Unknown / Inconnu

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

Autre

préciser Unspecified working with the product

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

6/18/2021 Caller's husband was working with the product 20 minutes ago when the container of the product broke and splashed liquid onto his face and eyes. He denies getting the product in his mouth. He developed irritation in his eyes immediately. He rinsed for 15 minutes prior to the call. He was not wearing contact lenses at the time of the exposure.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.