Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2021-3709

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2021-US-017228

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

04-JUN-21

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

03-JUN-21

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-84

Nom du produit: Hartz UltraGuard Flea and Tick Collar for Dogs (non-specific)

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 14.55 %

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7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Crossbred

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise
  • Symptôme - Ataxie

• Foie
  • Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Position anormale de la tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Dyspnée

• Oeil
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Strabismus

• Système rénal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Elevated renal values

• Système respiratoire
  • Symptôme - oedème pulmonaire

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Comportement anormal

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - May have gone into cardiac arrest

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Limp
  • Symptôme - Allongé

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Not mentally appropriate

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Contraction musculaire

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Increased respiratory effort

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Non specific neurological signs

• General
  • Symptôme - Néoplasie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

11

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 02-Jun-2021, a 10 year old, approximately 8 pound, neutered, male, Crossbred dog, in unknown condition, with concomitant medical conditions of cardiac disease, liver disease, tracheal collapse and suspected Cushings disease, was administered 1 collar of Hartz UltraGuard Flea and Tick Collar for Dogs (non-specific) (Tetrachlorvinphos (Rabon)) via the topical route by the animal owner. The dog also received an unknown dose of furosemide via the oral route that was prescribed previously. On 03-Jun-2021, the dog developed seizures and may have gone into cardiac arrest. The animal owner performed cardiopulmonary resuscitation on the dog, removed the collar, and bathed the dog with an unknown amount of unspecified human shampoo. On 04-Jun-2021, the dog was brought to the emergency veterinary facility for evaluation. Upon presentation, the dog exhibited head tilt and circling to the right, strabismus to the right, in the right eye only, went limp, was unable to stand, had two seizures, had slightly elevated liver enzymes and was not mentally appropriate. The dog was admitted to the intensive care unit and was placed on oxygen therapy. The seizures and muscle twitching resolved at a unspecified time after the administration of 3 doses of atropine, and unspecified doses of midazolam, levetiracetam, methocarbamol, and phenobarbital. The veterinarian also noted apparent respiratory concerns and changes to the right lung (pulmonary edema), possibly related to cardiopulmonary resuscitation efforts at home. The dog was also administered butorphanol due to increased respiratory effort. On approximately 07-Jun-2021, the dog had elevated renal values, circling, and dyspnea continued, but showed improvement with the other clinical signs. On 14-Jun-2021, the clinical signs returned and the dog developed hypersalivation, experienced intermittent focal seizures and non-specific neurological signs. On 15-Jun-2021, the dog died. The emergency veterinarian suspected the dog had a brain tumor and that the clinical signs were not likely related to the product. No further information was received in this case.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Assessment: This product contains tetrachlorvinphos, an organophosphate insecticide with a good safety margin in dogs. Even if product residue were ingested after application, only mild GI upset would be expected. The severe and progressive signs reported, even after product removal and bathing, are not consistent with the toxicological profile of the product. The treating veterinarian suspected the dog had a brain tumor and also did not think the dog's signs were consistent with organophosphate toxicosis. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.