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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2021-3449

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: X

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X

Adresse: X

Ville: X

État: X

Pays: X

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

15-JUN-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: GLYPHOSATE

  • Matière active
    • GLYPHOSATE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Je suis devenue allergique ou intolerante en consommant chaque jour du ble entier et autres cereales et viandes nourries au glyphosate. Je voudrais eviter e d'autres enfants ou adultes de subir le meme sort. Il y a plusieurs personnes de mon age ne plus pouvoir manger le ble traite au glyphosate.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Wheat intolerance
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Dairy intolerance
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Veal and beef intolerance
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Legume intolerance
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Colitis-like symptoms
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Mal de tête
    • Specify - Migraine

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? CONSUMING TREATED FOOD PRODUCTS

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

>1 yr / > 1 an

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Depuis 2016, je ne peux plus consommer aucun produit qui a ete traite au glyphosate y compris les animaux qui consomment du ble et autres produits contenant ou ayant ete traites au glyphosate. Je suis devenue intolerante au ble sans etre coeliaque, aux produits laitiers (pas seulement le lactose) tous les fromages, veau, vache ainsi que les legumineuses qui sont traitees au glyphosate. J'ai regulierement des symptomes de colites et j'ai ete examinee 2 fois pour ces maladies de l'intestin, resultat negatif. Le glyphosate est utilise depuis 50 ans, j'en ai X donc j'en ai mange toute ma vie ce qui me causait des migraines atroces et autres inconvenients intestinaux. Depuis que je mange bio, fini les migraines et derangements intestinaux.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.