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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2021-3285

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 2021SCPC00006473

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 16064      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: RATAK+ RODENTICIDE PELLETS

• Matière active
  • BRODIFACOUM
    • Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Mixed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

lbs

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte d'appétit
  • Symptôme - Perte de poids

• Système rénal
  • Symptôme - Sang dans les urines
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Trouble urinating

• General
  • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

2021SCPC00006473 - The reporter, a pet owner, indicates an exposure to a pesticide containing the active ingredient brodifacoum. An unknown number of days before the day of initial contact with the registrant, the reporter stated his 1-year-old, male cat of unknown weight and breed might have ingested some of the pesticide as the cat was in the area where the pesticide was placed. Five days before the day of initial contact with the registrant, the cat stopped eating. On the day of initial contact with the registrant, the cat had lost weight and currently weighed 2 pounds, had trouble urinating, and had blood in his urine. The reporter stated he had contacted his veterinarian, but financial concerns prevented treatment. The reporter was advised to seek immediate veterinary evaluation of the cat as while some of the symptoms might be attributable to a toxicity to the pesticide, other symptoms might indicate other health concerns. On follow-up call five days later, the reporter indicated he had still not sought veterinary care for the cat which was now lethargic. The reporter was again advised to seek immediate veterinary evaluation of the cat. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici