Santé Canada
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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2021-2723
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: X
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X
Adresse: X
Ville: X
État: X
Pays: X
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
10-JUN-21Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: DRAGNET
- Matière active
- PERMETHRIN
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Abell pest control was over to spray 'Dragnet' at my next door neighbour's. Today's wind is travelling EAST between 26 and 39 kmph. I am located to the east of my neighbour's. I was out mowing my lawn and was unaware that a technician was there spraying.À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Prurit
- Symptôme - Fourmillement
- Symptôme - Sensation de brûlures à la peau
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Mal de tête
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Mal de gorge
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Dérive du pesticide à partir de la zone traitée
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
I am VERY concerned because I have been specifically told by my health care provider that I am not to have ANY contact with pesticides or insecticides due to a serious and ongoing health issue. When I realized he was there, I enquired about what he was spraying, and shared with him my concerns, to which he replied, "You 'should' be fine." I need to know if this has potentially put me in physical danger. As indicated above, I'm now dealing with a sore throat, headache, and a tingling (slight burning) sensation on my skin, despite showering immediately after the incident.
