Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2021-2447

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: X

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X

Adresse: X

Ville: X

État: X

Pays: X

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

23-MAY-21

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 32352      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: PIC MOSQUITO REPELLENT COILS

• Matière active
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .6 %

---

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Repellent coils

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

Specify Type: Outside apartment building

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Neighbours in apartment building burn mosquito coils on balconies on floors below (including ground level), leaving the coils unattended at night. Smoke from coils rises and enters apartments above via air intake vents, open windows and poor seal around windows in general (drafty even when closed). Product label allows burning on proches, but does not consider impact of smoke entering nearby by indoor areas when used at residences within close proximity to each other (apartments, row housing, etc.). Label needs additional restrictions for use in these areas.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux poumons
  • Symptôme - Éternuement

• Oeil
  • Symptôme - Yeux irrités
  • Symptôme - Épiphora

• Système respiratoire
  • Symptôme - Asthme
  • Specify - Getting worse from exposure to the smoke
  • Symptôme - Bronchite
  • Specify - Getting worse from exposure to the smoke

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Palpitations
  • Specify - Pre-existing medical condition

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Smoke from the coils causes burning in lungs and allergic reaction: sneezing and itchy, watery eyes. Severe asthma and bronchitis getting worse from exposure to the smoke coming in through windows from balconies below. The smoke triggers heart palpitations due to medial condition.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.