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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2021-2080

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2021-12

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BASF Canada Inc.

Adresse: 100 Milverton Drive, 5th Floor

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5R 4H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 33667      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: TERAXXA F4

• Matière active
  • BROFLANILIDE
    • Garantie/concentration 16.7 g/L
  • FLUXAPYROXAD
    • Garantie/concentration 8.35 g/L
  • METALAXYL
    • Garantie/concentration 10 g/L
  • PYRACLOSTROBIN
    • Garantie/concentration 16.7 g/L
  • TRITICONAZOLE
    • Garantie/concentration 16.7 g/L

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Drum-plastic / Fût-plastique

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

Autre

préciser faulty seal in the male end of the bango fitting

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

There is some product that has leaked out of the drum through the C port. It appears there is a faulty seal in the male end of the bango fitting.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.