Santé Canada
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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2021-2047
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
06-MAY-21Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: Dragnet FT Emulsifable Insecticide
- Matière active
- PERMETHRIN
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
Specify Type: Apartment Building
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Resident of the apartment reported fumes in their apartment from being sprayed with Dragnet. Apartment was sprayed on 2 occaisions spread apart by 2 weeks.The resident re entered 4 to 5 hours after the application had occurred.À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Contraction à la poitrine
- Specify - Involuntary compressive stimulation of chest area
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Douleur à l'estomac
- General
- Symptôme - Goût altéré
- Specify - Bad taste in mouth
- Système respiratoire
- Symptôme - Toux
- Symptôme - Gorge irritée
- Symptôme - Goutte au nez
- Symptôme - Respiration difficile
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
The individual returned 4-5 hours after the apartment was sprayed with Dragnet and started to experience symptoms. The individual reported breathing difficulties, coughing, throat irritation, and difficulty going to sleep due to the breathing issue. While lying in bed they found involuntary compressive stimulation of their chest area, feeling that the lungs were somehow affected and causing some form of action similar to a decompression effect. The symptoms of having the tendency to cough and lung irritation have been ongoing since the icident.
