Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2021-0751

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2013-US-02934

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)

Adresse: 16750 Transcanada Highway

Ville: Kirkland

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: H9H 4M7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-APR-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

20-APR-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 773-95

Nom du produit: Activyl Tick Plus Spot-On For Dogs

• Matière active
  • INDOXACARB TECHNICAL
    • Garantie/concentration 13.01 %
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration 42.5 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On 23 Apr 2013, a pet owner reported to the RMPDC, that a human exposure with Activyl Tick Plus Spot-On For Dogs (over 11 lb and up to 22 lb) resulted in an adverse experience. The owner applied the product on 20 Apr 2013 and while the product was still wet she touched the dog. Starting on 20 Apr 2013 and continuing into 21 Apr 2013, the pet owner felt really sick, lightheaded, sweating, got up later on in night and passed out and broke bones in face under eye and cheeks, shoulder may be dislocated. On 21 Apr 2013, owner was transported to hospital and was admitted for two days. Bleeding on brain from the fall (coded as brain damage) was determined. Has follow-up planned with primary care doctor on 29 Apr 2013. Follow-up by RMPDC, on 27 Apr 2013, the pet owner's spouse reported she has had no further return of symptoms and was still expected to follow-up with her primary care doctor on 29 Apr 2013. No further information expected.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Évanouissement

• General
  • Symptôme - Transpiration
  • Symptôme - Autre
  • Specify - fracture of facial bones after fainting

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - bleeding on the brain after fainting

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

2

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Pet owner touched the application site that was still wet, same day as application.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On 23 Apr 2013, a pet owner reported to the RMPDC, that a human exposure with Activyl Tick Plus Spot-On For Dogs (over 11 lb and up to 22 lb) resulted in an adverse experience. The owner applied the product on 20 Apr 2013 and while the product was still wet she touched the dog. Starting on 20 Apr 2013 and continuing into 21 Apr 2013, the pet owner felt really sick, lightheaded, sweating, got up later on in night and passed out and broke bones in face under eye and cheeks, shoulder may be dislocated. On 21 Apr 2013, owner was transported to hospital and was admitted for two days. Bleeding on brain from the fall (coded as brain damage) was determined. Has follow-up planned with primary care doctor on 29 Apr 2013. Follow-up by RMPDC, on 27 Apr 2013, the pet owner's spouse reported she has had no further return of symptoms and was still expected to follow-up with her primary care doctor on 29 Apr 2013. No further information expected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

With sincere apologies for this late submission.