Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-6042

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2020-US-039253

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

31-OCT-20

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MARYLAND

6. Date de la première observation de l'incident.

24-OCT-20

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-84-89459

Nom du produit: Zodiac Flea and Tick Collar For Large Dogs (necks up to 25 inches)

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 14.55 %

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7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Autres unités: collar

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Cocker Spaniel x Poodle crossbreed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

16.329

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Désorientation
  • Symptôme - Crise

• Système respiratoire
  • Symptôme - Halètement

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• General
  • Symptôme - Fièvre

• Peau
  • Symptôme - Cloque

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Foie
  • Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Infection
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

1

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 24-Oct-2020 the animal owner applied the collar topically to the dog. Approximately 30 minutes later the dog developed disorientation and seizures. Veterinary care was sought. The dog developed panting, excessive salivation, and fever at the time of the veterinary exam. The dog was hospitalized for 24 hours and was treated with an anticonvulsant, IV fluids, and bathed. Blood work showed unspecified signs of seizures and fever. The dog remained symptomatic when discharged from the hospital. The dog developed application site blisters at an unspecified time. The dog's symptoms improved on 26-Oct-220 or 27-Oct-2020. The dog developed further seizures, liver enzyme elevations and evidence of infection on 28-Oct-2020. The dog was treated at home with prescribed antibiotics and anticonvulsant. The dog's symptoms resolved 29-Oct-2020. On 30-Oct-2020, the dog developed seizures, disorientation, and lethargy. The dog died on 31-Oct-2020. No further information is expected.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Assessment: Tetrachlorvinphos is an organophosphate that when used in this product typically has a wide margin of safety. As an organophosphate, there is the potential for excessive fluid loss due to muscarinic effects and neurological symptoms due to nicotinic effects. Hypersalivation and seizures may develop. Other symptoms that can also develop from organophosphates including vomiting, diarrhea, fluid accumulation in the lungs, tremors, and ataxia did not develop in this case. Symptoms are not expected to wax and wane, nor result in death. Hepatic enzyme elevations and infection are also not expected to develop. Tetrachlorvinphos and the inactive ingredients in this collar can result in dermal irritation. Individual sensitivity may result in additional dermal symptoms, possibly including blisters. Other causes for the dog's clinical signs including underlying neurological disease, infection, other toxin, and trauma should be considered. Necropsy may have provided further information about the cause of the clinical signs and death but was not pursued. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.