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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-5983

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

15-JUL-20

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 22137      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: COUNTER ASSAULT ULTRA BEAR DETERRENT

  • Matière active
    • CAPSAICIN
      • Garantie/concentration 2 %

7. b) Type de formulation.

pressurized product

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

While my daughter and friend were in the car, the can of bear spray went off both out of the nozzle and leaked down the side of the can. The can was not hot from the sun. No one was touching the can and the safety was still intact.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >6 <=12 yrs / > 6 < = 12 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Oeil
    • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Sensation de brûlures aux poumons
    • Symptôme - Sensation de brûlures au nez

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Our family purchased a can of bear spray from X store this summer as protection from wildlife while hiking. On July 15 (within a day or 2 of that), my wife, 2 daughters, a Friend, and her two daughters went for a hike. My daughter and friend got bearspray in their eyes, nose, and mouth and the car was filled with it. All 6 of them were exposed seriously to the spray as they needed to ride home in the car.The car interior was damaged and our friends needed to have the car professionally cleaned and even after, suffered from burning eyes, nose, and lungs for weeks.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Oeil
    • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Sensation de brûlures aux poumons
    • Symptôme - Sensation de brûlures au nez

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Our family purchased a can of bear spray from X store this summer as protection from wildlife while hiking. On July 15 (within a day or 2 of that), my wife, 2 daughters, a Friend, and her two daughters went for a hike. My daughter and friend got bearspray in their eyes, nose, and mouth and the car was filled with it. All 6 of them were exposed seriously to the spray as they needed to ride home in the car.The car interior was damaged and our friends needed to have the car professionally cleaned and even after, suffered from burning eyes, nose, and lungs for weeks.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Oeil
    • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Sensation de brûlures aux poumons
    • Symptôme - Sensation de brûlures au nez

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Our family purchased a can of bear spray from X store this summer as protection from wildlife while hiking. On July 15 (within a day or 2 of that), my wife, 2 daughters, a Friend, and her two daughters went for a hike. My daughter and friend got bearspray in their eyes, nose, and mouth and the car was filled with it. All 6 of them were exposed seriously to the spray as they needed to ride home in the car.The car interior was damaged and our friends needed to have the car professionally cleaned and even after, suffered from burning eyes, nose, and lungs for weeks.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Oeil
    • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Sensation de brûlures aux poumons
    • Symptôme - Sensation de brûlures au nez

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Our family purchased a can of bear spray from X store this summer as protection from wildlife while hiking. On July 15 (within a day or 2 of that), my wife, 2 daughters, a Friend, and her two daughters went for a hike. My daughter and friend got bearspray in their eyes, nose, and mouth and the car was filled with it. All 6 of them were exposed seriously to the spray as they needed to ride home in the car.The car interior was damaged and our friends needed to have the car professionally cleaned and even after, suffered from burning eyes, nose, and lungs for weeks.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Oeil
    • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Sensation de brûlures aux poumons
    • Symptôme - Sensation de brûlures au nez

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Our family purchased a can of bear spray from X store this summer as protection from wildlife while hiking. On July 15 (within a day or 2 of that), my wife, 2 daughters, a Friend, and her two daughters went for a hike. My daughter and friend got bearspray in their eyes, nose, and mouth and the car was filled with it. All 6 of them were exposed seriously to the spray as they needed to ride home in the car.The car interior was damaged and our friends needed to have the car professionally cleaned and even after, suffered from burning eyes, nose, and lungs for weeks.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Oeil
    • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Sensation de brûlures aux poumons
    • Symptôme - Sensation de brûlures au nez

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Our family purchased a can of bear spray from X store this summer as protection from wildlife while hiking. On July 15 (within a day or 2 of that), my wife, 2 daughters, a Friend, and her two daughters went for a hike. My daughter and friend got bearspray in their eyes, nose, and mouth and the car was filled with it. All 6 of them were exposed seriously to the spray as they needed to ride home in the car.The car interior was damaged and our friends needed to have the car professionally cleaned and even after, suffered from burning eyes, nose, and lungs for weeks.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Pressurized product /Prod. sous pression

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

Autre

préciser product was in passenger compartment of car; unclear if it had been stored there or if was simply placed in car during drive.

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une blessure potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

While my daughter and friend were in the car, the can of bear spray went off both out of the nozzle and leaked down the side of the can. The can was not hot from the sun. No one was touching the can and the safety was still intact. My daughter and friend got bear spray in their eyes, nose, and mouth and the car was filled with it. All 6 of them were exposed seriously to the spray as they needed to ride home in the car. The car interior was damaged and our friends needed to have the car professionally cleaned and even after, suffered from burning eyes, nose, and lungs for weeks.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.