Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-5913

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2020-CA-000404

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-NOV-20

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

18-NOV-20

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 31724      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Hartz UltraGuard Rid Flea Dog Shampoo Fresh Scent

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN
    • Garantie/concentration .27 %

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of Subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Terrier - Fox Wire

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

37

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Diarrhée sanguinolentes

• General
  • Symptôme - Adipsie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 16-Nov-2020, a 7 year old, 37 pound, neutered, male, Terrier - Fox Wire dog, in unknown condition, with no known concomitant medical conditions, was administered an unknown dose of Hartz UltraGuard Rid Flea Dog Shampoo Fresh Scent (Phenothrin (Sumithrin)) via the topical route by the animal owner. On 18-Nov-2020, the dog developed lethargy, vomiting, hemorrhagic diarrhea, shaking, anorexia and adipsia. The dog was evaluated by a veterinarian and prescribed metronidazole and discharged to the owner. It is unknown if any diagnostics were performed. On 20-Nov-2020, the signs persisted. Emergency veterinary evaluation was recommended. On 21-Nov-2020, the dog died at home. It is unknown if a necropsy was performed.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Assessment: This product contains phenothrin, a pyrethroid insecticide, at low concentration and has a wide margin of safety in dogs. Even if ingested, only mild oral or GI irritation would be expected. Adverse effects typically occur sooner than 2 days post-application. There severe and persistent signs reported progressing to death do not fit the toxicological profile of the product. Other causes should be considered including dietary indiscretion, pancreatitis, hemorrhagic gastroenteritis, inflammatory bowel disease, infectious diseases, and cancer. Without diagnostics, including necropsy, this case cannot be evaluated further. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.