Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-5594

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2753719

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

31-AUG-20

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

24-AUG-20

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 32966      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: RAID MAX Bed Bug Killer, 500g [Canada]

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Oedème

• Peau
  • Symptôme - Érythème
  • Symptôme - Urticaire
  • Symptôme - Prurit

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/31/2020 Caller applied the product one week ago in his bedroom and his minivan. Caller also believes his work truck has residue from when he transported the mattress to the dump, which he says was bagged in plastic. Caller developed itching and hives approximately 4 hours after use of the product. The hives progressed from the top of his head down to his belly button. He also experienced redness and swelling. Caller went to the emergency room on 8/25/2020, and was given oral Prednisone to take for 5 days. He is also taking Benadryl every 4 to 6 hours. Caller had to miss 3 days of work due to his symptoms. His wife used dish soap to wash the product from surfaces and seems to have gotten rid of everything. His work clothes have been laundered multiple times, however he breaks out in new hives and itching every time he puts on his work clothes. 9/3/2020 Call back to the original caller. He is still getting new hives every day despite taking the steroid and allergy medications. 9/8/2020 Call back to the original caller. He is trying a third and fourth allergy medication. He is not home and does not know the names of the medications. He is waiting for a call back from a Dermatologist. 9/15/2020 Call back to the original caller. The symptoms are still the same. He has changed laundry products. He now states his home was sprayed by a professional bug company who used products with the same ingredients.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The skin reaction reported in this case may have multiple potential and targeted allergy testing would be required before concluding that this product may be the causative agent. Secondly, the history lacks any description of a known or defined point of direct exposure to this product. Even had casual or incidental contact with this product occurred, such prolonged symptoms would not be expected.The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.