Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2020-5169
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2603153
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.
Adresse: 160 QUARRY PARK BLVD. SE Suite 200
Ville: CALGARY
État: AB
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2C 3G3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
30-JAN-20
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 32524
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: TEMPRID SC INSECTICIDE
- Matière active
- BETA-CYFLUTHRIN
- Garantie/concentration 10.5 %
- IMIDACLOPRID
- Garantie/concentration 21 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- General
- Symptôme - Oedème
- Specify - Swelling under eyes
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration faible
- Peau
- Symptôme - Irritation de la peau
- Symptôme - Éruption cutanée
- Symptôme - Sensation de brûlures à la peau
- Specify - Face had a burning sensation
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 24
Hour(s) / Heure(s)
Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1/30/2020 Caller reports that this product was applied in her brother's apartment by a pest control company on 1/24/2020. Her brother left the home that day, and returned 24 hours later. The product was sprayed all over, and the residue was on his computer and television. He wiped the surfaces down and then washed his hands. As soon as he walked in the door experienced a rash on his arms, legs, and face. He had shortness of breath. His face started to swell under his eyes, and his whole face had a burning sensation. He went to a walk in clinic this morning. the doctor told him he had chemical burns on his face. He was prescribed a medication, but he cannot afford it and has not picked it up. He was also given an inhaler for the shortness of breath. He has remained in the home since 1/25/2020. 1/31/2020 Call back to the original caller for follow up. Her brother was seen by his family doctor yesterday, and was told he had a severe allergic reaction. He was given several unknown medications, both topical and oral.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Given the signs and symptoms occurred immediately upon re-entry to where the product was applied, a temporal relationship exists. While the product is not a known sensitizer, allergic reaction cannot be ruled out. All other differential diagnoses or causes of the allergic reaction have not be ruled out and allergy testing would be required to determine what may have caused the allergic reaction. No re-challenge occurred.