Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2020-4860
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2020-24
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BASF Canada Inc.
Adresse: 100 Milverton Drive, 5th Floor
Ville: Mississauga
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5R 4H1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
19-OCT-19
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: QUEBEC
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27864
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Prescription Treatment Brand AVERT Granular Carpenter Ant Bait
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Caller reports she lived in an apartment for two years where the product was used (she has recently moved). Caller states she believes she was contaminated by the product.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- General
- Symptôme - Autre
- Specify - Black lines in nails
- Symptôme - Autre
- Specify - Blood feels like molasses
- Symptôme - Autre
- Specify - Brain hurts
- Symptôme - Autre
- Specify - Chin bouncing
- Symptôme - Autre
- Specify - Eyelids twitching
- Symptôme - Autre
- Specify - Nail quickly shortening
- Symptôme - Autre
- Specify - Nails feel like they will explode
- Symptôme - Autre
- Specify - Nails flattened
- Symptôme - Autre
- Specify - Nails receding and peeling
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Quelle était l'activité? Caller reports she lived in an apartment for two years where the product was used.
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Caller states she has seen her MD multiple times. Caller described symptoms including: nails feel like they will explode,nails flattening, black lines in nails, nail quick shortening, nails receding and peeling, pin and needles everywhere, chin bouncing, brain hurts, and blood feeling like molasses. She has been tested for zinc,arsenic, and mercury poisoning. Her MD told her she has psychosis and has referred her to a mental health specialist. Caller refuses to take medications she is prescribed for depression and anxiety. She refuses to see a mental health specialist and states she has been contaminated. Caller states she does not know if it was this product or something else.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.