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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-4697

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 6273114

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Premier Tech Brighton Ltd

Adresse: 10 Loyalist Dr

Ville: Brighton

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K0K 1H0

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-OCT-20

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: PRINCE EDWARD ISLAND

6. Date de la première observation de l'incident.

25-AUG-20

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 13074      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Pro Ant and Roach Pyrodust

  • Matière active
    • PIPERONYL BUTOXIDE
    • PYRETHRINS

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller reports that they have a bug problem and an agency came and put an insecticide all over house. This is the 2nd application. Applied one time in August. And then another one last Tuesday.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée
  • Peau
    • Symptôme - Érythème
  • Oeil
    • Symptôme - Vision floue
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Crampes à l'estomac
    • Symptôme - Douleur à l'estomac
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Étourdissement
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - rritation de la bouche

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller reports that they have a bug problem and an agency came and put an insecticide all over house. This is the 2nd application. Applied one time in August. And then another one last Tuesday. She had a reaction the first time as well that was prolonged. Product applied Tuesday last week. And stayed away from home. Doctor had said with her sensitivity to stay away longer. She went home Sunday to clean up an ended up the the ER. In the ER this time she got EPI and Benadryl. She is to be on Benadryl for the next few days to avoid her Epi. She is on Prednisone. Her face off and on symptomatic - if coming due for her next meds it is flushed and warm and tingling face. Today not terrible. Addendum Late entry clarification: In call, (name)/patient reports two separate exposures. 1. Most recent exposure; applied one time in August. Date of application Tuesday August 18th. Returned to house on Sunday the 23rd of August. Experienced a reaction and went to emergency department and was treated and released. 2. Prior exposure; on or around November 25, 2019 product applied, exposure and hospitalization. Prolonged recovery period. Caller reports that the emergency room sent a picture of the product to her phone and the product is "Domestic" and the Reg. Number is 13074 PCP ACT (This PCP code matches the Pro Ant and Roach Pyrodust PCP code.) A: Clarification: Adverse reaction to Pyrethrin product PCP Reg Number 13074. Patient medically evaluated, treated, and released.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether th reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.