Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-3435

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2020-US-017829

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-JUN-20

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH DAKOTA

6. Date de la première observation de l'incident.

10-JUN-20

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-139

Nom du produit: Hartz UltraGuard Pro Flea and Tick Collar for Cats

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 1.02 %
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 14.55 %

---

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Collapsus
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Unregulated body temperature and blood sugar

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

2

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 10-Jun-2020, a 1 year old, 6 pound, intact, female, Domestic Shorthair cat, in unknown condition, with no known concomitant medical condition, was administered 1 collar of Hartz UltraGuard Pro Flea and Tick Collar for Cats (Tetrachlorvinphos (Rabon) / S Methoprene) via the topical route by the animal owner. Approximately 1 minute post product application, the cat went limp (muscle weakness). The owner thought may have been due to the cat not having worn a collar before. The collar was removed 15 minutes post application. In the morning of 11-Jun-2020, the cat was moving around but exhibited lethargy. A few hours later, the cat collapsed. The cat was immediately brought to a veterinary facility and developed a seizure on the way. Upon arrival to the veterinary facility, the cat was hospitalized. On 12-Jun-2020, the cat appeared to be improving. On 13-Jun-2020, the cat developed unregulated body temperature and blood sugar level (values not provided). The cat developed another seizure that could not be controlled and the cat died at the veterinary facility. The specific treatments provided are unknown. It is unknown if a necropsy was pursued. The cat was current on vaccines (unspecified) prior to product administration. The animal owner also applied the same collar to her other cat at the same time and that cat remained asymptomatic. No further information was received in this case.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Assessment: The collar and its ingredients are considered to have a good margin of safety in cats. Collapse and seizures persisting until death are not expected. The signs worsened in this case after the collar was removed from the cat, after only 15 minutes of use, which is suggestive of other causes. Other considerations for a cause of death include underlying cardiac disease, neurological disease, toxin exposure (bromethalin rodenticide, medications, etc.), unknown trauma, and infectious disease. Without a necropsy the cause of death is unknown. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.