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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-3146

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PMRA 21723

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Lonza LLC

Adresse: 412 Mount Kemble Avenue

Ville: Morristown

État: New Jersey

Pays: United States

Code postal /Zip: 07960

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ILLINOIS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 21723      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 6836-66

Nom du produit: Bardac 205M

• Matière active
  • DIDECYL DIMETHYL AMMONIUM CHLORIDE
    • Inconnu
  • DIOCTYL DIMETHYL AMMONIUM CHLORIDE
    • Inconnu
  • N-ALKYL (40% C12, 50% C14, 10% C16) DIMETHYL BENZYL AMMONIUM CHLORIDE
    • Inconnu
  • OCTYL DECYL DIMETHYL AMMONIUM CHLORIDE
    • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Cloque
  • Symptôme - Sensation de brûlures à la peau
  • Symptôme - Brûlures (au 2ème ou 3ème degré)

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Hx: Caller is a NP and an urgent care clinic. She has a patient with a dermal exposure to his left forearm. He has 2nd degree burns. He was working with the product, a hose contacted his arm causing a 2 cm wide rope shaped that forms a backwards C the area is red with white blisters. There is another area near his wrist about 4-6 cm long the is worse, there are more blisters in that area. The areas surrounding the burns are also becoming red. There is no swelling. She would like treatment recommendations.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.