Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-2758

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2020RB004

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 2920 matheson BLVD

Ville: Mississaugua

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L4W 5R6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

17-JUL-20

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

28-MAY-20

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 29779      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: k9 advantix II extra large dog

• Matière active
  • IMIDACLOPRID
  • PERMETHRIN
  • PYRIPROXYFEN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

4

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On 15 May 2020 a 10 year old, 28kg, female neutered crossbred canine was administered K9 Advantix II extra large dog (lot KP0DXDA) by pet owner. The product was administered as per the label (yes).

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Crossbred Dog

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

28

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation
  • Symptôme - Inquiétude

• Oeil
  • Symptôme - Cécité (temporaire)

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement

• General
  • Symptôme - Fait les cent pas

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Démarche anormale
  • Symptôme - Difficulté de marcher
  • Symptôme - Position anormale de la tête

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Decreased range of motion in the jaw
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Dental disease

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Désorientation

• Oeil
  • Symptôme - Pupille non réactive

• General
  • Symptôme - Douleur

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

• Sang
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Monocytosis
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Basophilia

• Peau
  • Symptôme - Lésion dermale

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 28 May 2020 the dog had decreased appetite and water intake. On 29 May 2020 the dog began shaking and was restless. On 30 May 2020 the dog presented to the veterinarian for blindness, diziness, pacing, walking in circles, and dragging her hind feet. Upon examination the veterinarian ideantified a left head tilt, circling to the left, bumping into things in the exam room, decreased range of motion in the jaw, dental disease, decreased range of moting in the right neck, knuckling on the left forefoot and both hind feet, hind limb weakness, and crossing over in the hind limbs. The dog was prescribed dexamethasone and Cerenia (maropitant citrate). On 4 June 2020 the dog was seen by a veterinarian for persistent symptoms and disorientation and lethargy. The veterinarian noted absent pupillary light response, pain on opening the mouth, ataxia, and neck stiffness. There was a mild monocytosis and basoplilia on bloodwork. The dog was prescribed Baytril (enrofloxacin), gabapentin, and Metacam (meloxicam). On 9 Jun 2020 the dog had steadily improved but had a sore on the face from bumping into an object. The dog was being given Polysporin by the animal owner. On 15 Jul 2020 the dog continued to improve but was not fully recovered. The outcome is unknown.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici