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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-2444

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 1-61307822

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-JUN-20

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ALABAMA

6. Date de la première observation de l'incident.

28-MAY-20

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1091

Nom du produit: REWARD LANDSCAPE AND AQUATIC HERBICIDE

  • Matière active
    • DIQUAT
      • Garantie/concentration 37.3 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Diarrhée
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Toux
    • Symptôme - Respiration sifflante
  • General
    • Symptôme - Enflure
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - chemical pneumonitis
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Comportement étrange
  • Sang
    • Symptôme - Hyponatrémie
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Arrêt cardiaque
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Insuffisance pulmonaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-61307822 - The reporter indicates an exposure to a pesticide containing the active ingredient diquat. Eleven days before the day of initial contact with the registrant, the report and his father were applying the product to a pond when the father got about 1 tablespoon of the product on his hand. He washed it off right away and there were no cuts on the affected area. Later that evening, the father developed vomiting, diarrhea, and a bad cough. Seven days before the day of initial contact, the father sought medical care where he was diagnosed with chemical pneumonitis. Up to the day of initial contact the reporter's father also developed wheezing, severe swelling of feet and hand, and incoherent behavior. The reporter was instructed to immediately seek medical care for his father. The reporter was not available on follow-up call three days after the day of initial contact.On follow-up call four days after the day of initial contact, the reporter indicated his father had been hospitalized and found to have hyponatremia. The reporter stated his father went into cardiac and respiratory arrest during treatment and was placed on a ventilator but was in stable conditions since one day after the day of initial contact. The reporter indicated his father had been taken off the ventilator on the day of this follow-up call and was expected to be discharged the next week.On follow-up call eighteen days after the day of initial contact, the reporter stated his father had been discharged still on oxygen, but overall condition was improving. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.