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Sécurité des produits de consommation

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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-2265

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2019-CA-000062, 2019-CA-000063, 2019-CA-000064

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-JUN-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

24-JUN-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 31724 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.

Nom du produit: Hartz UltraGuard Rid Flea Dog Shampoo Citrus Scent

Matière active
- D-PHENOTHRIN

ARLA No d'homologation 31724 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.

Nom du produit: Hartz UltraGuard Rid Flea Dog Shampoo Fresh Scent

Matière active
- D-PHENOTHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Étourdissement

General
- Symptôme - Autre
- Specify - intermittent hot flash feeling

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On 24-Jun-2019, a xyear old, female, human, of unknown weight, in unknown condition, with no known concomitant medical condition, was exposed to an unknown amount of Hartz UltraGuard Rid Flea Dog Shampoo Citrus Scent (Phenothrin) and also an unknown amount of Hartz UltraGuard Rid Flea Dog Shampoo Fresh Scent (Phenothrin) while bathing her dogs with the products. The woman wore gloves initially while bathing the dogs the first time, then removed them while bathing the dogs a second time. Approximately 1 hour later, she began to experience an intermittent hot flash feeling, dizziness and then took a shower. The clinical signs resolved approximately three hours later and the woman recovered without medical intervention. Seeking medical attention from a human physician was recommended if the clinical signs returned or if any new clinical signs developed. No further information was received in this case.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Border collie

4. Nombre d'animaux touchés

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

General
- Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 24-Jun-2019, a 1 year old, 25 pound, intact, female, Border collie in unknown condition, with concomitant medical condition of itching, was administered an unknown amount of Hartz UltraGuard Rid Flea Dog Shampoo Citrus Scent (Phenothrin) and also an unknown amount of Hartz UltraGuard Rid Flea Dog Shampoo Fresh Scent (Phenothrin) via the topical route by the animal owner. The shampoo was left on the dog for five minutes prior to rinsing. Approximately one hour after product use the dog developed lethargy. Bathing the dog with liquid dish detergent to remove the product and continuing to monitor the clinical sign was recommended. Veterinary evaluation was also recommended if the clinical sign persisted or worsened. The dog had not been evaluated by a veterinarian, no treatment had been performed and the clinical sign continued. No further information was received in this case.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Border collie

4. Nombre d'animaux touchés

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Agitation

General
- Symptôme - Lethargie

Peau
- Symptôme - Autre
- Specify - skin felt hot

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 24-Jun-2019, an 8 year old, 30 pound, intact, female, Border collie in unknown condition, with concomitant medical conditions of pruritus, red skin and multiple hotspots, was administered an unknown amount of Hartz UltraGuard Rid Flea Dog Shampoo Citrus Scent (Phenothrin) and also an unknown amount of Hartz UltraGuard Rid Flea Dog Shampoo Fresh Scent (Phenothrin) via the topical route by the animal owner. The shampoo was left on the dog for ten minutes prior to rinsing. The products were used off label as they are not intended for use on dogs with broken skin. Approximately one minute post bathing, the dog developed shaking, lethargy, and its skin felt hot to the touch. The owner then bathed the dog with liquid dish soap. Bathing the dog a second time with liquid dish soap was recommended. Veterinary evaluation was recommended if the clinical signs persisted or worsened. The dog had not been evaluated by a veterinarian, no treatment had been performed and the clinical signs continued. No further information was received in this case.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Assessment: The active ingredient, phenothrin, is present in low concentration in this product and has a wide margin of safety in dogs. The rapid onset shaking, lethargy and warm skin may have been related to a paresthesia response. Systemic effects are not expected. The dog also had areas of damaged skin (hot spots) when the product was applied. This may have also contributed to the reported signs if the product entered those areas of broken skin causing irritation. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.