Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-1975

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

03-JUN-20

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 24175      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Dragnet

• Matière active
  • PERMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The following was reported: My neighbour hired the company (name) to spray their property for mosquitoes with Dragnet. They have come on two occasions and are not supposed to spray near the patio area, but they have both times. The intake vent to my house is near the property line, and somehow the Dragnet has entered my home on both occasions that they came to spray. I was not sure the first time as I hadn't felt the sensations before and thought that it might have been something else. Once I experienced the same symptoms the second time I knew it must be the Dragnet. Once I started to feel the same issues again, my husband happened to enter our furnace room (that has no windows for ventilation, only the fresh air intake vent) and noticed a strong chemical smell shortly after they were here spraying. I contacted my neighbour right away and the company to inform them and ask what they were spraying and for the MSDS sheet.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Fourmillement
  • Specify - lips, face and nose
  • Symptôme - Sensation de brûlures à la peau
  • Specify - lips, face and nose

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Picotements dans la bouche

• General
  • Symptôme - Enflure
  • Specify - face, mouth, and nostrils

• Oeil
  • Symptôme - Épiphora

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement

• Système respiratoire
  • Symptôme - Nez irrité
  • Specify - tingling in nostrils
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The following was reported: Burning and tingly sensation on my lips and face, and in my nose. Mouth and nostrils felt swollen and tingly. Eyes were watering and my face felt swollen. A couple of hours after the exposure I felt dizzy and had some breathing discomfort

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.