Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-1507

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: USA-BAYERBAH-2019-US0045563

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 2920 matheson BLVD

Ville: Mississaugua

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L4W 5R6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

06-AUG-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

15-APR-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 11556-155

Nom du produit: Seresto Collar Large dog

• Matière active
  • FLUMETHRIN
    • Garantie/concentration 4.5 %
  • IMIDACLOPRID
    • Garantie/concentration 10 %

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7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Autres unités: collar

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On an unknown date in Aug 2019,a 10 year old, 81 pound,neutered, female, Boxer canine, in unknown condition, with no known concomitant medical conditions, had one Seresto(imidacloprid and Flumethrin) Large dog collar placed around the neck by the owner

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Boxer

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

36.8

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On approximately 01-Apr-2019 was administered 1 tube of Advantage Multi for Dogs (10% imidacloprid + 2.5% moxidectin) Topical Solution (Imidacloprid and Moxidectin) 4.0mL topically by the owner. On approximately 15-Apr-2019, the dog exhibited a nonspecific behavioral change, agitation, dyspnea and coughing. On approximately 01-May-2019, the dog was evaluated by a veterinarian then referred to a cardiologist. Unspecifieddiagnostics revealed congestive heart failure. The dog was administered a regimen of unspecified cardiac medications orally. The dog again was administered 1 tube of Advantage Multi for Dogs (10% imidacloprid + 2.5% moxidectin) Topical Solution (Imidacloprid and Moxidectin) 4.0 mL topically by the owner. On approximately 10-May-2019, the behavioral change, agitation, dyspnea and coughing resolved.On approximately 01-Jun-2019 the dog was administered 1 tube of Advantage Multi for Dogs (10% imidacloprid + 2.5% moxidectin) Topical Solution (Imidacloprid and Moxidectin) 4.0mL topically by the owner. On approximately 09-Jul-2019, the dog exhibited pruritus and fleas were visualized. On approximately 21-Jul-2019, the dog was administered 1 tube of Advantage Multi for Dogs (10% imidacloprid + 2.5% moxidectin) Topical Solution (Imidacloprid and Moxidectin) 4.0mL topically by the owner. On approximately 03-Aug-2019, the dog exhibited aural discharge and aural pruritus.On 05-Aug-2019, the dog was evaluated by a veterinarian and diagnosed with otitis. The clinical signs continued. Follow up received on 09-Sep-2019: On an unknown date in Aug2019, the canine had one Seresto (imidacloprid and Flumethrin) Large dog collar placed around the neck by the owner. On 30Aug2019, the canine died. No necropsy was performed. No more information is expected this case is closed.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici