Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-1504

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2020-US-003034 and 2020-US-003036 (linked cases)

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-FEB-20

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-83

Nom du produit: Hartz UltraGuard Flea and Tick Collar for Cats and Kittens

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 14.55 %

---

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of Subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Maine Coon

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme - Perte de cheveux
  • Symptôme - Cloque

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On an unspecified date in Nov-2019, a 5 year old, approximately 7 pound, neutered, female, Maine Coon cat, in unknown condition, with concomitant medical condition of fleas was administered an unknown amount of an unspecified flea and tick shampoo via the topical route by the animal owner and the cat was also administered an unknown amount of nitenpyram via the oral route by the animal owner. On 02-Nov-2019, the cat was administered 1 collar of Hartz UltraGuard Flea and Tick Collar for Cats and Kittens (Tetrachlorvinphos) via the topical route by the animal owner. On an unspecified date in Nov-2019 post product application, the cat developed application site hair loss, application site blisters, and anorexia. On approximately 28-Nov-2019, the cat died. The cat was not evaluated by a veterinarian and no treatments were performed. It is unknown if a necropsy was performed. The animal owner also reported applying the product to a male cat of unknown age, weight, breed, with concomitant fleas on an unspecified date. This cat died an unspecified amount of time later. No other information about this cat was provided and no other symptoms were reported. No further information was received.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Assessment: This product is considered to have a wide margin of safety in cats. Occasionally individual sensitivities may occur. Application site reactions and hair loss are possible following use of any topical product. However, severe symptoms and death are not expected. Without more information including veterinary examination findings and diagnostics (including necropsy) it is difficult to assess this case further. Other causes including severe flea bite anemia, underlying metabolic disease, infectious disease, and cancer should be considered in the deaths of both cats. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On an unspecified date in Nov-2019, a 5 year old, approximately 7 pound, neutered, female, Maine Coon cat, in unknown condition, with concomitant medical condition of fleas was administered an unknown amount of an unspecified flea and tick shampoo via the topical route by the animal owner and the cat was also administered an unknown amount of nitenpyram via the oral route by the animal owner. On 02-Nov-2019, the cat was administered 1 collar of Hartz UltraGuard Flea and Tick Collar for Cats and Kittens (Tetrachlorvinphos) via the topical route by the animal owner. On an unspecified date in Nov-2019 post product application, the cat developed application site hair loss, application site blisters, and anorexia. On approximately 28-Nov-2019, the cat died. The cat was not evaluated by a veterinarian and no treatments were performed. It is unknown if a necropsy was performed. The animal owner also reported applying the product to a male cat of unknown age, weight, breed, with concomitant fleas on an unspecified date. This cat died an unspecified amount of time later. No other information about this cat was provided and no other symptoms were reported. No further information was received.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Assessment: This product is considered to have a wide margin of safety in cats. Occasionally individual sensitivities may occur. Application site reactions and hair loss are possible following use of any topical product. However, severe symptoms and death are not expected. Without more information including veterinary examination findings and diagnostics (including necropsy) it is difficult to assess this case further. Other causes including severe flea bite anemia, underlying metabolic disease, infectious disease, and cancer should be considered in the deaths of both cats. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.