Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-1502

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2020-US-000255

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

06-JAN-20

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

03-JAN-20

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-139

Nom du produit: Hartz UltraGuard Plus Flea and Tick Collar for Cats and Kittens

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 1.02 %
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 14.55 %

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7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of Subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme -

• General
  • Symptôme - Comportement anormal

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• Système rénal
  • Symptôme - Urination inappropriée

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Défécation inappropriée

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 03-Jan-2020, a 3 year old, 12 pound, neutered, male, Domestic Shorthair cat, in unknown condition, with no known concomitant medical conditions, was administered 1 collar of Hartz UltraGuard Plus Flea and Tick Collar for Cats and Kittens (Tetrachlorvinphos (Rabon) / S Methoprene) via the topical route by the animal owner. At an unspecified time post product application, the cat attempted to remove the collar by scratching and biting at it. Approximately four hours post product application the collar was removed and the symptoms resolved at an unspecified time that same day. On 06-Jan-2020, the cat developed hypersalivation, inappropriate urination, inappropriate defecation and was brought to an emergency veterinary facility. The cat died while receiving unspecified treatment. It is unknown if a necropsy was performed. No further information was received.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Assessment: This product is considered to have a wide margin of safety in cats. The initial signs of scratching and biting at the collar are not uncommon and may occur if the cat does not like having a collar on in general. If a small amount of product was ingested, only minor oral irritation or gastrointestinal upset resulting in drooling or vomiting would be expected. However, delayed onset hypersalivation, inappropriate urination and defecation are not expected. No conversation with the treating veterinarian occurred so it is unknown what treatments were performed and if other symptoms were observed. Other causes including GI foreign body obstruction, urinary obstruction, underlying metabolic and infectious disease should be considered in this case. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.