Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2020-1294
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 28240
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Douglas Products and Packaging Company, LLC
Adresse: 1550 East Old 210 Hwy
Ville: Liberty
État: MO
Pays: The United States of America
Code postal /Zip: 64068
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
24-APR-20
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: FLORIDA
6. Date de la première observation de l'incident.
23-APR-20
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 28240
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 1015-78
Nom du produit: VIKANE
- Matière active
- SULFURYL FLUORIDE
- Garantie/concentration 99.8 %
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
Fumigant
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
unknown
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Fumigator states in email-"On Wednesday April 22, 2020, fumigated the above structure for Drywwod Termites. The structure was fumigated by (name). When the crew arrived, it was noted that the place was being used as an animal rescue for dogs (6) and cats (14). (name) spoke with (name) and asked her to signed an animal release for All Pets and Cat Disclosure/Waiver and requested to make sure all animals were accounted for. Before the fumigation was performed, (name) did a visual inspection of the entire property and no animals were seen. On Thursday 23 2020 the crew arrived to the property to do the tear down and found one dead cat in the crawl space. One of the workers apologized for leaving one cat behind and said that they will dispose of the dead cat."
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici