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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-1294

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 28240

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Douglas Products and Packaging Company, LLC

Adresse: 1550 East Old 210 Hwy

Ville: Liberty

État: MO

Pays: The United States of America

Code postal /Zip: 64068

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-APR-20

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

23-APR-20

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 28240      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1015-78

Nom du produit: VIKANE

  • Matière active
    • SULFURYL FLUORIDE
      • Garantie/concentration 99.8 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Fumigant

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Fumigator states in email-"On Wednesday April 22, 2020, fumigated the above structure for Drywwod Termites. The structure was fumigated by (name). When the crew arrived, it was noted that the place was being used as an animal rescue for dogs (6) and cats (14). (name) spoke with (name) and asked her to signed an animal release for All Pets and Cat Disclosure/Waiver and requested to make sure all animals were accounted for. Before the fumigation was performed, (name) did a visual inspection of the entire property and no animals were seen. On Thursday 23 2020 the crew arrived to the property to do the tear down and found one dead cat in the crawl space. One of the workers apologized for leaving one cat behind and said that they will dispose of the dead cat."


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici