Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-0397

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2514318

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

04-SEP-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

31-AUG-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 12455-76

Nom du produit: Contrac Rodenticide Ready-To-Use Place Pacs

  • Matière active
    • BROMADIOLONE

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 12455-79

Nom du produit: Contrac All-Weather Blox (non-specific)

  • Matière active
    • BROMADIOLONE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.50

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

70.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Sang
    • Symptôme - Hémorragie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Selles de couleur anormale
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Boiterie des membres inférieurs

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 04-Sep-2019 a pet owner reported that on 31-Aug-2019 her dog had access to a crawl space and may have ingested up to 5 Contrac Rodenticide Ready-To-Use Place Pacs. No ingestion was witnessed but the color of the product was noted in the dog's stool starting on 31-Aug-2019 and persisted for several days. Signs to monitor for were discussed as well as checking for additional product the dog may have had access to given persistent stool discoloration. On 05-Sep-2019 the owner reported the dog developed bleeding from one of its nostrils. Veterinary evaluation was recommended. Approximately two hours later the treating veterinarian reported the dog presented with bleeding from the right nostril but no other evidence of bleeding. The owner had reported to the veterinarian that the dog had shifting leg lameness of unspecified duration. Typical signs of anticoagulant toxicity and standard treatments and diagnostics were discussed. On 09-Sep-2019 the pet owner reported the dog likely ingested up to 5 blocks of Contrac All-Weather Blox rather than the place pack product initially reported. No changes to treatment recommendations were made since the product contain the same active ingredient. No further information was received in this case.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.