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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-0389

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2551767

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 QUARRY PARK BLVD. SE Suite 200

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-NOV-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: LOUISIANA

6. Date de la première observation de l'incident.

15-OCT-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-763

Nom du produit: Suspend SC

  • Matière active
    • DELTAMETHRIN
      • Garantie/concentration 4.75 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Other / Autre

Specify Type: Garage

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Sang
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Blood clot
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Hypotension artérielle
  • Peau
    • Symptôme - Ecchymoses
    • Symptôme - Érythème
    • Symptôme - Irritation de la peau
    • Symptôme - Décoloration
    • Symptôme - Autre
    • Specify - infection under the skin
  • General
    • Symptôme - Malaise

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

11/3/2019 Caller applied the product on 10/12/2019 in his garage. Caller states he could of come in contact with the product via his skin. He has a bad habit of chewing his fingernails and reports there are open sores under his fingernails that the product may have gotten into. He states he did not wash up until later that day. His symptoms felt like a sting at first the same weekend that the product was used. Since then he has developed some blood circulation issues. He has been to several different doctors and to the emergency room twice, with no reasoning behind the symptoms. His regular physician couldn't pinpoint where the symptoms are coming from, and an overnight clinic twice could not find a pulse in his right wrist. His symptoms include low blood pressure, discoloration under his nails, skin discoloration, and bruising out of nowhere with extreme discomfort. He has a nerve conductive study and a computerized tomography scan scheduled at the end of the month. 11/29/2019 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information. Caller is returning previous message. Caller had a computerized tomography scan with dye, electromyography, and an ultrasound. He was found to have a blood clot in his right hand. He was advised to take baby aspirin. He also had an infection under his skin, and was prescribed an antibiotic. The doctor thinks the blood clot came from trauma.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.