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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2020-0373

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2409508

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 QUARRY PARK BLVD. SE Suite 200

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-MAR-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 15255      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Drione Insecticide Dust

  • Matière active
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration 9.7 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration 1 %
    • SILICA AEROGEL
      • Garantie/concentration 40 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Oeil
    • Symptôme - Conjonctivite
  • General
    • Symptôme - Oedème
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Mal de tête
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Saignement du nez

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

3/22/2019 Caller is calling on behalf of her daughter. Daughter's home was treated with the product on 3/13/2019. The dust was applied to cracks of the home, on the kitchen counter, and on the floor throughout the home. Daughter was advised it was safe to re-enter the home 6 hours after application. The pest control company advised not to open the windows because this would cause the dust to be displaced. Within 1 hour of being in the home, daughter began to experience a headache, red swollen eyes, and a nose bleed. She left the home, and has been staying in a hotel since then. She returns home at times to pick up needed items, and each time she develops the same symptoms. Caller is unsure how long it takes for the symptoms to resolve, but they do go away after leaving the home. Daughter called the pest control company, and they came back to the home yesterday and removed the excess product. Daughter went in to the home afterwards, and experienced the symptoms again.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.