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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2020-0058
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
05-SEP-19Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: Endrin//Heptachlor Exopide
- Matière active
- ENDRIN
ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: Endossultan
- Matière active
- ENDOSULFAN
ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: Heptachlor Exopide
- Matière active
- HEPTACHLOR
ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: DDT
- Matière active
- DDT
ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: Aldrin
- Matière active
- ALDRIN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The following was reported: All areas sprayed walls, floor, ceiling and household items. Items in the kitchen and cupboards. Walls with spray marks and wiped on the walls. Different chemicals have been analyized at X Laboritories 2017 and X Laboratories in 2019 as my health and my Landladys health deteriate. We are x and x years of age. You can see the spray marks on the walls and the carpet in the bedroom were removed due to fumes from them, but the walls, wood floor is marked from chemicals and the ceiling stucco needs to be tested. Additonal testing will take place with labs for pesticides in the carpets in the Dining Room and Living Room. UPDATE November 2020. I share a Condo with another senior and our bedding, carpet, walls, clothes and the entire Condo has chemicals everywhere. Property Management have not sprayed the condo. These are 2 powders one gray and one yellow, which are very hard to see, and when wet another dark amber colour that is used as well. The dark amber one has been sprayed all over inside my car and even effected the steering wheel removing the texture. If it is wet or dampened it is much worse.À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit
- Système respiratoire
- Symptôme - Fonction pulmonaire diminuée
- Peau
- Symptôme - Brûlures (superficielles)
- Symptôme - Irritation de la peau
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Crampes musculaires
- Symptôme - Tremblements musculaires
- Symptôme - Étourdissement
- Oeil
- Symptôme - Autre
- Specify - Vision problems NOS
- Oreille
- Symptôme - Otalgie
- General
- Symptôme - Faiblesse
- Système respiratoire
- Symptôme - Toux
- Specify - Severe
- Sang
- Symptôme - Autre
- Specify - High creatine kinase (CK)
- Symptôme - Anémie
- Specify - red blood cells dropping
- Système respiratoire
- Symptôme - Autre
- Specify - markers in the lungs
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Perte de poids
- Symptôme - Anorexie
- General
- Symptôme - Adipsie
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Déglutition difficile
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- General
- Symptôme - Perte de cheveux
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Diarrhée
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Pression artérielle anormallement élevée
- Symptôme - Battement irrégulier du coeur
- Specify - 127
- Peau
- Symptôme - Éruption cutanée
- Symptôme - Rougeurs de la peau
- Specify - Swollen Red cheeks
- Symptôme - Oedème
- Specify - Swollen Face
- Symptôme - Décoloration
- Oeil
- Symptôme - Oeil rouge
- General
- Symptôme - Lethargie
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Difficulté de marcher
- Specify - Unable to walk
- Peau
- Symptôme - Peau pelée
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
The following was reported: Burning eyes, vomiting, breathing issues (respirologist involved due to low lung function), skin burns and irritations, cramps, tremors, dizziness, vison problems, ear aches, weakness, severe coughing,blood work showing high CK and red blood cells dropping as well as markers in the lungs. Currently sever weight lose, cannot eat or drink. Something is very wrong as we have trouble swallowing, breathing and no desire to eat or drink it is very difficult. Fisrt found the residents sprayed in 2017/2018/2019 todate with a chemical - powder caused chemical burns lab analyis and photos of burns Servere vomiting and Diarrhea for month and lost 30 plus pounds, hair exstensive hair lost (entrie body and head) from powdered chemical. UPDATE November 2020. Lung function has dropped and awaiting another CT Scan of my lungs. Dermatology appointment booked for severe hair loss, skin rashes, burnt around the neck twice - skin peeled the 2nd time. 2017 burns healed with cortisone and leg burns prescriptions required. Swollen face, eyes redness, swollen red cheeks, skin thinned on hands, blood pressure rose to over 177/129 and a pulse of 127, burnt feet and swollen feet, coughing, vomiting, dicoloured skin. Severe dizziness to the point of being unable to walk, lethargic not able to wake up, are some of the ongoing symptoms.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit
- Système respiratoire
- Symptôme - Fonction pulmonaire diminuée
- Peau
- Symptôme - Brûlures (superficielles)
- Symptôme - Irritation de la peau
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Crampes musculaires
- Symptôme - Tremblements musculaires
- Symptôme - Étourdissement
- Oeil
- Symptôme - Autre
- Specify - Vision problems NOS
- Oreille
- Symptôme - Otalgie
- General
- Symptôme - Faiblesse
- Système respiratoire
- Symptôme - Toux
- Specify - Severe
- Sang
- Symptôme - Anémie
- Specify - Red blood cells dropping
- Symptôme - Autre
- Specify - High creatine kinase (CK)
- Système respiratoire
- Symptôme - Autre
- Specify - Markers in the lungs
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Perte de poids
- Symptôme - Anorexie
- General
- Symptôme - Adipsie
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Déglutition difficile
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Diarrhée
- General
- Symptôme - Perte de cheveux
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
The following was reported: Burning eyes, vomiting, breathing issues (respirologist involved due to low lung function), skin burns and irritations, cramps, tremors, dizziness, vison problems, ear aches, weakness, severe coughing,blood work showing high CK and red blood cells dropping as well as markers in the lungs. Currently sever weight lose, cannot eat or drink. Something is very wrong as we have trouble swallowing, breathing and no desire to eat or drink it is very difficult. Fisrt found the residents sprayed in 2017/2018/2019 todate with a chemical - powder caused chemical burns lab analyis and photos of burns Servere vomiting and Diarrhea for month and lost 30 plus pounds, hair exstensive hair lost (entrie body and head) from powdered chemical.UPDATE NOVEMBER 2020 My breathing, skin, eyes, mouth, hair loss, blood work high CK Levels from 2016 to 2020. Lung function has dropped and awaiting another CT Scan of my lungs. Dermatology appointment booked for severe hair loss, skin rashes, burnt around the neck twice - skin peeled the 2nd time October 2020 prescriptions required/2017 burns healed with cortisone and leg burns prescriptions required. Swollen face, eyes redness, swollen red cheeks, skin thinned on hands, blood pressure rose to over 177/129 and a pulse of 127 (Dr. alarmed), burnt feet and swollen feet, coughing, vomiting, dicoloured skin. Severe dizziness to the point of being unable to walk, lethargic not able to wake up, are some of the symptoms. I share a Condo with a 86 year old female who has the same conditions as our bedding, carpet, walls, clothes and the entire Condo has chemicals everywhere. Property Management HAVE NOT SPRAYED THE CONDO - and the locks have been changed numerous times.
