Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-7154

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2019-MCA

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Timber Specialties Limited

Adresse: 35 Crawford Crescent, P.O. BOX 520

Ville: Campbellville

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L0P 1B0

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

06-MAR-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 30196      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wood treated with MicroPro 200C-TS and other products

• Matière active
  • COPPER, PRESENT AS BASIC COPPER CARBONATE

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ARLA No d'homologation 30379      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wood treated with MTZ and other products

• Matière active
  • TEBUCONAZOLE

---

ARLA No d'homologation 28013      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wood treated with Thor Acticide 14 Industrial Microbiocide and others

• Matière active
  • 2-METHYL-4-ISOTHIAZOLIN-3-ONE
  • 5-CHLORO-2-METHYL-4-ISOTHIAZOLIN-3-ONE

---

ARLA No d'homologation 27271      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wood treated with Thor Acticide 45 Mildewcide and others

• Matière active
  • 2-N-OCTYL-4-ISOTHIAZOLIN-3-ONE

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Industrial / Industriel

Specify Type: wood treatment

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Wood was pressure treated with a tank mix of the pesticide products listed above. Registrant does not know the application rate or size.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Inflammation de la peau

• General
  • Symptôme - Anaphylaxie
  • Specify - possible swelling of throat
  • Symptôme - Oedème

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? installation of wooden fence, wood was treated with listed products

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Person stated she experienced swelling on hands, forearms and possible swelling in her throat after working a few hours with the wood to build a fence with her husband. She took an anti-histamine which reduced symptoms and said she was later okay.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The treater who supplied the wood recently introduced MicroPro-treated wood to the retailer. We also believe the treated changed the species of wood. Some individuals are allergic to certain wood species.