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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-7053

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: MRR-0117A

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Baker Hughes Canada Company

Adresse: Gulf Canada Square, 1000-401 9th Ave. SW

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 3C5

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-NOV-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

12-NOV-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27928      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 10707-10

Nom du produit: MAGNACIDE B MICROBIOCIDE

  • Matière active
    • ACROLEIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Industrial / Industriel

Specify Type: Well site

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

An employee reported he had possibly been exposed to the product while performing a batch treatment. The day prior to performing the treatment, the employee stated that he was suffering chest congestion in the morning, but by midafternoon he felt better and decided to perform the treatment. There was no wind during the time of the treatment, and near the end of the treatment, there was a noticeable smell of the product in the air. The employee stated his breathing was becoming labored at this point and was concerning to him. After completion of the treatment and while packing up/rolling lines, the employee stated that approximately 20 mls of the product exited a line and spilled onto his coveralls. He removed his coveralls and drove to the hospital in (city). Employee was treated with a nebulizer and an oral steroid to control the labored breathing and released approximately 3 hours later.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.