Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2019-7036
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 6096780
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): PremierTech Ltd.
Adresse: 1, avenue Premier
Ville: Riviere-du-Loup
État: QC
Pays: Canada
Code postal /Zip: G5R 6C1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
01-AUG-19
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
25-JUL-19
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 31803
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Wilson Predator Mouse Killer Station Pre-Filled
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
not known
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
12
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
40
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Perte d'appétit
- Systèmes nerveux et musculaire
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Difficulté de marcher
- Specify - limping
- Symptôme - Allongé
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser the pet owner was not sure if there had been an exposure.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Caller has the product and is not sure if his dog could have ingested some. She could have gotten into it within the last week. He states if she did get a hold of the product it would not have been that much possibly a lick, but he is not sure.
Dog also lost her litter mate 2 months ago. She has been mopey, limping, not wanting to eat a lot and her back end is hard to get up.
Caller was going to take dog to the vet for advice.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici
Causal relationship unclear. Product is contained inside a bait station.