Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-6792

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

15-NOV-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 32524      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: TEMPRID SC

• Matière active
  • BETA-CYFLUTHRIN
  • IMIDACLOPRID

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ARLA No d'homologation 11540      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: 3610 ULV INSECTICIDE

• Matière active
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The following was reported: My entire apartment building (xxx) was sprayed by a company called (name) on Nov 12 &13, 2019 I initially attempted to move back on Friday Nov 15 (48 hours post spray - (name) told tenants it was safe to return 6-24 hours post spray). The smell and fumes in the common areas of the building were horrible and worse in my apartment. In spite of having windows open in my suite I was unable to last in my apartment due to severe headaches, nausea, eye and throat irritation (in spite of wearing a respirator mask). So I left the building. I was out of the apartment for the next 12 days except for short stops to open windows when weather was warm, check mail etc. I attempted to stay in my apartment overnight on Nov 26 & Nov 27. I experienced severe headaches both of the following days as a result which got increasingly worse after staying in the building on the second night. I again was forced to find alternate accommodation and haven't been able to move back since. I was in my apartment for 3 hours last night (Dec 5) and left due to a headache. After sleeping at a different location on Nov 28 - my headaches resolved by the following day. Please note, I am not someone who gets headaches regularly nor do I have environmental sensitivities. I am very healthy individual who normally has no health concerns.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête
  • Specify - severe

• Système respiratoire
  • Symptôme - Gorge irritée

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 2

Day(s) / Jour(s)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Appareil de protection respiratoire

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The following was reported: Severe headaches (initial re-entry into my apartment was 48 hours post spray). It is over 3 weeks post spray and I'm still getting moderate to severe headaches depending on length of stay in my apartment. Nausea Eye irritation Throat irritation Symptoms intensify if window of the apartment is closed and symptom intensify with increased duration of time in the apartment (regardless of if windows are open or not). Symptoms intensify if I am closer to surfaces that were sprayed (ie when squatting down to tie shoes - strong chemical smell from baseboards was noted and intensification of headaches). Symptoms resolve with leaving the building - time required for symptoms to resolve relate to the time that I spent in the building. Symptoms improve if I wear an N95 mask while in the building, symptoms improve some with windows being open - however they are still present/ limit time I can spend in the apartment.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.