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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-6558

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2019-CCA

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Timber Specialties Li mited

Adresse: 35 Crawford Crescent, P.O. BOX 520

Ville: Campbellville

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L0P 1B0

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-SEP-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: SOUTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 19612      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 3008-34

Nom du produit: Wood treated with Timber Specialties K-33 (C-60) Wood Preservative

  • Matière active
    • ARSENIC PENTOXIDE
      • Garantie/concentration 13 %
    • CHROMIC ACID
      • Garantie/concentration 15.34 %
    • CUPRIC OXIDE
      • Garantie/concentration 8.39 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Wood treated with product

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • General
    • Symptôme - Cancer
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Dépression
    • Symptôme - Faiblesse musculaire
  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Malaise
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Tooth decay

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 yr / > 1 an

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Based on allegations raised in a lawsuit, Mr. (name) claimed to have worked as a carpenter. During his work, he allegedly sawed, cut, chopped, drilled, sanded, handled, etc. CCA treated wood. The lawsuit claims that his exposure to CCA treated wood caused his cancer, Acute Myelocytic Leukemia (AML). Injuries and conditions listed in the lawsuit include: loss of strength, loss of enjoyment of life, sickness, tooth decay, depression, numerous painful treatments including a bone marrow transplant, isolation in a hospital clean room, a compromised immune system, and the deprivation of his ability to function without assistance. The lawsuit claims that the cancer and injuries listed above caused Mr. (name)'s death.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

KPC was named as one of several defendants in a lawsuit filed by (name). Mrs. (name)'s husband, (name) died of cancer on 9/22/2016. Mrs. (name) claims that on or about September 2014 Mr. (name) was diagnosed with AML and believes wood treated with KPC and/or other companies' CCA caused or contributed to Mr. (name)'s cancer. The KPC legal team did not receive notice of this lawsuit until on or about 8/29/2019. The notice was not given to the Regulatory Manager until 11/19/2019.