Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-6536

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 28240

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Douglas Products and Packaging Company, LLC

Adresse: 1550 East Old 210 Hwy

Ville: Liberty

État: MO

Pays: The United States of America

Code postal /Zip: 64068

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-OCT-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

02-OCT-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 28240      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1015-78

Nom du produit: VIKANE

  • Matière active
    • SULFURYL FLUORIDE
      • Garantie/concentration 99.8 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Fumigant

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Following information received by email on October 10, 2019. Fumigation Date: 10/01/19 at 3:00 pm /Time of release of Vikane: 5:30 pm on 10/01/19 and 10:45 am on 10/02/19 Tear Down: 10/03/19/19 at 7:00 am On Tuesday October 1st, 2019 at (Time) x fumigated the structure located at (address), FL (zip) for DW Termites. The structure was fumigated by Mr. (name) # x. Before the fumigation took place, Mr. (name). confirmed with the owner that she had all pets in her possession and out of the structure, she signed an animal waiver, in addition to the OCC. At about at 7:00 pm Mr. (name). received a call from Homeowner stating that there was a possibility of one of the cats is under the tarp. (Name) contacted me immediately and I ordered (name) to go back to the property with Mr (name). to inspect the property. When arrived at the property, the Homeowner had already removed water snakes of one part of the house to try to see if in that way the cat could escape. Customer never entered the fumigated structure. After inspecting around the property exterior, (name) proceeded to enter the into the house with an SCBA, and he couldn't find anything inside the house or around it. This property has a crawl space so we are assuming if there was a cat inside it could be inside the crawl space. (name) did a visual inspection for a second time from the crawl space opening and he didn't see anything that appeared out of the ordinary. On Wednesday after doing another inspection of the property, (name) proceeded to close the house and shot the gas again. Today Thursday, October 3, 2019, after the down was completed, the (name) found a dead cat underneath a gas tank on the right side of the house. We contacted customer to notify her about the finding of the cat. Due to the location of the cat, underneath the gas tank, it was impossible to find it with the tarps on.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici