Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-6490

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 31387

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 2920 matheson BLVD

Ville: Mississaugua

État: Ont

Pays: Canada

Code postal /Zip: L4W 5R6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-OCT-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

09-SEP-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 33014      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Credo SC

• Matière active
  • IMIDACLOPRID

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

526

Unités: g/L

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Indoor / Agricole-intérieur

Specify Type: walls of a poultry barn

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On 8-Sep-2019, Credo, was sprayed onto the walls of a poultry barn by a license pesticide application professional. The product was not used according to label. The product was not mixed properly with water and when it was applied to the walls with the sprayer, pure Credo was coming out of the sprayer. A film of white powder remained on the walls of the poultry barn when the chicks were housed.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Bird - Poultry / Oiseau - Volaille

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.019

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 9-Sep-2019, 1 day old male and female chicks were eating the Credo powder from the walls which resulted in increased mortality. (exact number of birds affected unknown) (Percentage of mortality increase is unknown).The outcome is death. A necropsy was performed which showed high levels of credo in the liver of the chicks.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici