Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-6384

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2018-US-18570

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)

Adresse: 16750 Transcanada Highway

Ville: Kirkland

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: H9H 4M7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-SEP-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

23-SEP-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 773-84

Nom du produit: ULTRABOSS

• Matière active
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration 5 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 5 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

3

Autres unités: ml/100lbs

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Suspected Adverse Reaction: On 24 September 2019 a producer reported that 2 calves died after being poured with Ultra Boss. On 23 September 2019 a group of 150 head of 525 pound calves were weighed and poured with Ultra Boss. They were then sorted into two groups and put in different pastures. One pasture had no shade and it was a very hot an humid day. In the pasture with no shade ~10 calves were panting and breathing heavy. He opened a gate so they could get shade however 2 calves never found the shade and died. The other 8 calves recovered. The producer was concerned the Ultra Boss caused this issue. The calves were not necropsied and no diagnostic work was done. No more information expected.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cow / Vache

3. Race

beef cattle

4. Nombre d'animaux touchés

2

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

525

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile
  • Symptôme - Halètement

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Suspected Adverse Reaction: On 24 September 2019 a producer reported that 2 calves died after being poured with Ultra Boss. On 23 September 2019 a group of 150 head of 525 pound calves were weighed and poured with Ultra Boss. They were then sorted into two groups and put in different pastures. One pasture had no shade and it was a very hot an humid day. In the pasture with no shade ~10 calves were panting and breathing heavy. He opened a gate so they could get shade however 2 calves never found the shade and died. The other 8 calves recovered. The producer was concerned the Ultra Boss caused this issue. The calves were not necropsied and no diagnostic work was done. No more information expected.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cow / Vache

3. Race

beef catte

4. Nombre d'animaux touchés

8

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

525

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Halètement
  • Symptôme - Respiration difficile

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Suspected Adverse Reaction: On 24 September 2019 a producer reported that 2 calves died after being poured with Ultra Boss. On 23 September 2019 a group of 150 head of 525 pound calves were weighed and poured with Ultra Boss. They were then sorted into two groups and put in different pastures. One pasture had no shade and it was a very hot an humid day. In the pasture with no shade ~10 calves were panting and breathing heavy. He opened a gate so they could get shade however 2 calves never found the shade and died. The other 8 calves recovered. The producer was concerned the Ultra Boss caused this issue. The calves were not necropsied and no diagnostic work was done. No more information expected.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici