Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-6276

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2019-CA-000155

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-OCT-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

16-OCT-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 31724      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Hartz UltraGuard Rid Flea Dog Shampoo - Fresh Scent

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Avoir des haut-le-coeur

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Douleur musculaire

• Système respiratoire
  • Symptôme - Dyspnée

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Avoir des haut-le-coeur

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Gants résistants aux produits chimiques

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On approximately 16-Oct-2019, a x year old, 100 pound, female, human, in unknown condition, with concomitant medical conditions COPD, peptic ulcers, acid reflux, who smokes, has allergies to grass, trees, and dust, and who takes Spiriva (tiotropium), Alvesco (ciclesonide), an albuterol inhaler, and an unknown medication for acid reflux, was exposed to an unknown amount of Hartz UltraGuard Rid Flea Dog Shampoo Fresh Scent (Phenothrin) while bathing her dog with the product. The woman wore gloves while bathing the dog, then removed them while blow drying the dog. An unspecified amount of time later, she began to experience gagging, dry heaves (retching), pain in her abdominal muscles, and dyspnea. She treated her symptoms herself by taking unspecified amounts of her normal medications, and continued to be symptomatic at the time of the call (26-Oct-2019). Follow-up was attempted but no further information was received in this case.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Assessment: This product is considered to have a wide margin of safety due to the low concentration of pyrethroid present. If dermal exposure occurs, skin irritation and a temporary tingling sensation may occur. The signs described in this case and their prolonged duration are not expected and are more likely related to underlying medical conditions, though individual sensitivities may exist. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.