Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-5340

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2495589

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Seacaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

06-AUG-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

03-AUG-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 25621      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: UltraGuard Flea and Tick Collar for Cats and Kittens

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Arythmie cardiaque

• General
  • Symptôme - Goût altéré
  • Specify - Funny taste in mouth

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/6/2019 Caller put the collar on his cat on 8/2/2019. He removed the collar the next morning 8/3/2019, and caller developed a funny taste in his mouth that evening. He went to the emergency department the evening of 8/3/2019. Blood tests were not remarked on, but an electrocardiogram showed an irregular heart beat. He was referred to his regular doctor who he has not seen yet. The doctor told him he must have had a mild case of poisoning from the product. He did not answer when asked if he was given a diagnosis. The bad taste resolved by the time he left the emergency department. He declined to provide past medical history or further information.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Assessment: Exposure to this product in the manner described is not expected to result in systemic symptoms. Animal models have shown no acetylecholinesterase (AChE) inhibition from dermal exposure to the active ingredient in this product. Furthermore, AChE inhibition, if it were to occur, would be expected to result in a decrease in heart rate, rather than a heart rhythm irregularity. While it is conceivable that hand to mouth transfer of product residue could result in a taste alteration, that is expected to occur immediately upon exposure, rather than several hours later. Alternative etiologies for the consumer's symptoms should be explored. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.