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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-4800

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 1-57339166

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-JUL-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ILLINOIS

6. Date de la première observation de l'incident.

15-JUL-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1247

Nom du produit: CRUISERMAXX

  • Matière active
    • FLUDIOXONIL
      • Garantie/concentration 1.12 %
    • METALAXYL-M (MEFENOXAM)
      • Garantie/concentration 1.7 %
    • THIAMETHOXAM
      • Garantie/concentration 22.61 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1561

Nom du produit: VIBRANCE MAXX

  • Matière active
    • FLUDIOXONIL
      • Garantie/concentration 2.35 %
    • METALAXYL-M (MEFENOXAM)
      • Garantie/concentration 3.52 %
    • SEDAXANE
      • Garantie/concentration 4.69 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

treated seed corn

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cow / Vache

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-57339166- The reporter, a livestock owner, indicates an exposure to two pesticide products containing the active ingredients thiamethoxam, fludioxonil, metalaxyl-m (mefenoxam), and sedaxane. One day before the day of initial contact with the registrant, the reporter indicated his cow of unknown age, breed, weight and gender had ingested an unknown amount of the product, then died on the day of initial contact. No additional information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici