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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-4438

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NOVA SCOTIA

6. Date de la première observation de l'incident.

13-AUG-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Piactive insect repellant

  • Matière active
    • ICARIDIN

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The following was reported: While at an outdoor event in the evening, I borrowed a friend's spray bottle of Piactive insect repellent. Others in my group had used it with no reaction and were pleased with its effectiveness and that it is not scented. I sprayed it on my hands to apply lightly to my face, neck & arms. The asthma / coughing started soon after but I did not connect it to the product right away. I was not aware of the skin symptoms until I arrived home a few hours later. I had been feeling quite warm even though the evening had cooled down. It did work to keep the bugs away but I will never use the product again. Thankfully I had the next day off from work to have time for the Benadryl to work. I went out to purchase calamine lotion and after a 3 minute walk to nearby pharmacy, the rash was more painful in the sunshine.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - increased asthma symptoms
    • Symptôme - Toux
  • Peau
    • Symptôme - Douleur de la peau
    • Specify - stinging
    • Symptôme - Rougeurs de la peau
    • Symptôme - Éruption cutanée
    • Symptôme - Sensation de brûlures à la peau
    • Symptôme - Photosensibilité

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The following was reported: Increased asthma symptoms, coughing without clearing even after use of rescue puffer. Few hours later experienced heat and burning all areas where product applied. Looked as if very bad sunburn. Stinging rash on face, neck and arms. Worse on face and neck. Benadryl tablets and calamine lotion eased symptoms. Occurred during hotter weather period and uncomfortable. 36 hours or so before skin started to heal. Skin felt extra sensitive to the sun.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.