Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2019-4358
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: QUEBEC
6. Date de la première observation de l'incident.
18-JUN-19
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 31368
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Zodiac (produit antipuces pour chatons) avec methoprene
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The following was reported/ce qui suit a été rapporté: Je vous ecris pour vous signaler l'incident cause par le produit Zodiac spot-on II pour chatons sur notre chat adulte le 18 juin 2019. Notre chat venait tout juste de voir le veterinaire et est en sante; il a eu une reaction nerveuse grave suite a l'application du produit. Nous avons respecte le dosage et en avons mis moins encore (une dose pour chatons) et il n'a pas pu se lecher, puisque nous l'avons surveiller pendant 2-3 heures alors qu'il est alle se cacher sous un meuble apres l'application. La seule application lui a cause de la douleur et des tremblements et tics nerveux. Il semblait desoriente et miaulait beaucoup. Il rasait le sol et semblait avoir peur. Nous avons du le laver et immediatement apres lui avoir donne un shampoing naturel doux, il s'est mis a se sentir mieux. Nous nous sommes ensuite assures qu'il boive beaucoup d'eau pour evacuer tout le poison.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
unknown
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Vocalisation
- Symptôme - Douleur
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Désorientation
- Symptôme - Tremblement
- General
- Symptôme - Cachement
- Symptôme - Autre
- Specify - Seemed scared
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Autre
- Specify - nervous tics
- Symptôme - Posture anormale
- Specify - rasait le sol
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
The following was reported/ce qui suit a été rapporté: Ses miaulements indiquaient de la douleur et de la peur. Il etait desoriente et avait des tremblements et tics nerveux et miaulait beaucoup d'une facon inhabituelle. Il rasait le sol.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Non applicable
19. Donner des renseignements additionnels ici