Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2019-4227
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2444772
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.
Adresse: 3699 Kinsman Blvd
Ville: Madison
État: WI
Pays: USA
Code postal /Zip: 53704
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
20-MAY-19
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: WISCONSIN
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 12455-132-3240
Nom du produit: Tomcat with Bromethalin Bait Chunx
- Matière active
- BROMETHALIN
- Garantie/concentration .01 %
7. b) Type de formulation.
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Bernese Mountain Dog
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
115.00
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Perte d'appétit
- General
- Symptôme - Mort
- Symptôme - Autre
- Specify - Internal bleeding
- Symptôme - Lethargie
- Symptôme - Faiblesse
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Perte de poids
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>2 mos and <=6mos />2 mois et <=6mois
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
5
Day(s) / Jour(s)
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser No known exposure. Speculated ingestion because product was on the same farm as the dog.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
5/20/2019 9:15:48 AM: A farmer and dog owner reported that her dog died 1 month ago, in April of 2019, and she wants to know how much of the bait the dog would have needed to cause toxicity. Loose, unprotected, blocks were placed around the dairy farm on which the dog resides at an unstated point in time before the dog's death. No known exposure occurred. The dog had a litter of puppies in January, 2019 after which she began losing weight. In March or April, 2019, the dog developed a decreased appetite and progressively became weak and lethargic. When the dog was brought to a veterinarian for examination, she was found to have internal bleeding. The dog was hospitalized for 5 days and died. The specific medical tests or treatments performed were not provided. No necropsy was performed.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.