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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-4226

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2436630

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-MAY-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: INDIANA

6. Date de la première observation de l'incident.

06-MAY-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 12455-91

Nom du produit: Final Rodenticide RTU Place Pac

  • Matière active
    • BRODIFACOUM
      • Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Toy Poodle

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.50

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Perte d'appétit
    • Specify - Refused to eat
  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Vocalisation
    • Specify - Whining when picked up
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration faible

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Speculated ingestion of pesticide

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

First call received 5/7/2019 7:57:54 AM. On April 29, 2919, a pet owner found an open pouch of Final Rodenticide RTU Place Pac on her dog's bed. She didn't know if the dog ingested any pellets or not and did not seek veterinary care. On May 6, 2019 the dog developed shortness of breath and was whining if picked up. On May 7, she refused to eat. At the advice of the Bell Labs medical line, she was advised to bring her dog immediately to her veterinarian for examination and possible treatment. Later that same day, her dog was examined by a veterinarian and treated with an injection of Vitamin K1 and also started on oral Vitamin K1 pills and a high fat diet to encourage Vitamin K absorption. No mention of diagnostic tests or physical exam findings were given by the pet owner. She was advised by the veterinarian to bring her dog back the following day for a blood transfusion. On May 9, 2019, the pet owner reported that her dog died at home later in the afternoon of May 7. She reported there is a second dog in her home which was asymptomatic. Veterinary evaluation and diagnostic testing were recommended for the second dog.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.