Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2019-4082
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Rocky Mountain PC Case#: 6093252
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation
Adresse: 2929 Walnut Street
Ville: Philadelphia
État: Pennsylvania
Pays: USA
Code postal /Zip: 19104
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Environnement
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
23-JUL-19
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: BRITISH COLUMBIA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: Dragnet
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Caller said her neighbor hired an exterminator who inadvertently sprayed her boxwood hedge with a Dragnet insecticide. "He said it was a group of three products and was mixed to 0.25%."
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Trees or shrubs / Arbre ou arbuste
2. Nom(s) commun(s)
Boxwood hedge
3.Nom(s) scientifique(s)
Inconnu
4. Nombre d'organismes touchés
1
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Terrestre
Résidentiel
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Mort
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
Five days after the hedge was sprayed it began to die.
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
Dérive de pulvérisation
N/A
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
8. b) ii)Date de la dernière application
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Non
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Non
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Non
10. b) De quel genre?
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Non
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Majeure
13.Donner des renseignements additionnels ici