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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-3870

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2462591

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): McLaughlin Gormley King Company

Adresse: 8810 Tenth Ave North

Ville: Minneapolis

État: MN

Pays: USA

Code postal /Zip: 55427-4319

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-JUN-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1021-2569

Nom du produit: Bedlam Plus

  • Matière active
    • D-PHENOTHRIN
      • Garantie/concentration .4 %
    • IMIDACLOPRID
      • Garantie/concentration .05 %
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration 1 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >12 <=19 yrs / >12 <=19 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Coma
    • Symptôme - Crise
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Insuffisance pulmonaire
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Mal de tête
    • Symptôme - Autre
    • Specify - possible lymphatic encephalopathy
    • Symptôme - Autre
    • Specify - abnormal movements

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

6/16/2019 Caller is the medical toxicologist for the hospital treating a patient that was taken to the emergency room after his parents found him unresponsive on the couch at home. The family states they used the product behind the couch and on the floor on 6/15/2016. The son stated he was not feeling well and had a headache. He has a history of migraines. He stayed home to take a nap on the couch while the others went out. When they returned, they found the son on the couch unresponsive. He had vomited everywhere and had abnormal movements. Once he arrived at the emergency room he did have a unilateral seizure. He was intubated and is now in hypercapnic respiratory failure. Computer tomography and lumbar puncture have been done, which shows lymphatic encephalopathy is possible. Non-specific labs have been drawn. The product was not sprayed directly on the patient and was not sprayed directly on the couch. The family states the patient may have been having some abnormal behavior for one week of not feeling well. The patient does not have any psychiatric history and has never had an indication of drug use. 6/17/2019 Call back to the original caller for follow up information. When caller left the hospital yesterday, the patient was improving and starting to wake up. Caller is not working today. Caller does not think the patient overdosed on anything and also does not think the symptoms were related to the use of the product. 6/18/2019 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information. 6/20/2019 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.