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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-3334

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

04-JUL-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Temprid

  • Matière active
    • BETA-CYFLUTHRIN
    • IMIDACLOPRID

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The following was reported/Ce qui suit a été rapporté: Comme agente d'intervention à la salubrité j'accompagne les exterminateurs dans les logements à traiter. Puisque j'ai une sensibilité accrue au produit je ne peux être dans le logement même avec un masque lors de l'application. Pendant que j'étais en intervention avec la locataire, le technicien a débuté le traitement lorsque nous étions encore dans le logement à 5 mètres. J'ai sorti rapidement quand j'ai pris connaissance qu'il appliquait le produit. J'ai donc été exposée brièvement aux vapeurs et je n'avais pas mon masque à ce moment. Mon visage a immédiatement commencé à engourdir.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Rougeurs de la peau
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Engourdissement
    • Specify - right side of face/visage côté droit
  • General
    • Symptôme - Malaise
    • Specify - area of right eye/oeil droit
  • Peau
    • Symptôme - Autre
    • Specify - feeling of thick skin near right eye/près de l'oeil droit, sensation que peau est épaisse

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The following was reported/Ce qui suit a été rapporté: Visage côté droit engourdi. Près de l'oeil, sensation que ma peau « est épaisse » inconfort à fermer mon oeil droit. Légère rougeur pendant quelques heures. Toutefois les autres symptômes peuvent persister sur plusieurs semaines . ( problème similaire et persistant lors de sa sortie sur le marché, j'avais consulté un médecin de la DSP). Symptômes apparaissent rapidement avec faible exposition.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.