Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-3333

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

02-JUL-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 32515      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: WILSON LAWN WEEDOUT ULTRA

• Matière active
  • 4-CHLOROINDOLE-3-ACETIC ACID, PRESENT AS POTASSIUM SALT

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The following was reported/Ce qui suit a été rapporté: la compagnie (NAME)...a répandue ce produit...malgré la chaleur...le propriétaire n a prévenu personne autour....moi je suis la locataire en haut au deuxième...j ai sorti sur mon balcon arrière et j ai vu un homme arroser avec une ose un liquide....je lui ai demandé si c étais des pesticides il m a répondu ne pas le savoir....ensuite il a appliqué des graines....et m a dit que après une heure mes chats pouvaient sortir...j ai téléphoné à la compagnie ils m ont assuré qu e moi et mes animaux pouvions sortir sur le terrain après une heure....mais elle fait appliquer des produits depuis 22 ans.. sans raison ...juste en prévention...j ai demandé à la proprio d arroser...m a dit comme pas....parce l an dernier elle a fait encore mettre des pesticides biologiques...et ils ont encore appliqué dans les temps records de chaleur et ce encore une fois sans prévenir...

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Oeil
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux
  • Specify - especially the eyelids/les paupieres surtout
  • Symptôme - Irritation de l'oeil
  • Specify - feeling of sand in the eye/impressions de sable dans les yeux

• Système respiratoire
  • Symptôme - Goutte au nez
  • Symptôme - Sensation de brûlures au nez
  • Symptôme - Brûlure à la gorge
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux poumons

• Peau
  • Symptôme - Sensation de brûlures à la peau
  • Symptôme - Irritation de la peau

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblement

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Arythmie cardiaque
  • Symptôme - Douleur à la poitrine

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Douleur musculaire

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte d'appétit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement

• Peau
  • Symptôme - Perte de cheveux
  • Symptôme - Autre
  • Specify - eczema

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The following was reported/Ce qui suit a été rapporté: j ai commencé à avoir pendant trois jours des gros maux de tête....yeux brûlaient....les paupières surtout...impressions de sable dans les yeux...nez qui coulent et qui brûlent...gorge...poumons...peau qui pique et qui brûle...tremblement...arythmie...mal au coeur....douleurs musculaires...perte d appétit ... étourdissement....et mon chat a perdu tout ses poils en dessous du corps et des pattes et queues...et moi aussi j ai perdu beaucoup de cheveux...et ja i eu beaucoup de problème cutané...genre eczéma...et arythmie...

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Respiratoire

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme - Perte de cheveux

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser unknown

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The following was reported/Ce qui suit a été rapporté: mon chat a perdu tout ses poils en dessous du corps et des pattes et queues

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici